CPI do Tráfico de Órgãos ------------------------------------ Teste médico, acusado de homicida, abre discussão pública no Congresso www.biodireito-medicina.com.br (divulgação livre nos termos finais do artigo) Cláudia Viegas* A sessão da tarde de 23 de junho último, realizada no Plenário 2 da Câmara dos Deputados, não teve cheiro de pizza. Diferentemente do que se poderia esperar de um tema tão polêmico e contrário a interesses poderosos, que envolvem crimes acintosos à vida, como a retirada e venda de partes humanas, a sessão da CPI do Tráfico de Órgãos Humanos, que ocorreu logo depois da votação do salário mínimo pelo Plenário, foi marcada por depoimentos e acusações que prometem não cozinhar o trabalho que o deputado Neucimar Fraga (PL-ES), presidente da comissão, está arduamente construindo desde o ano passado. Os debates se iniciaram com a discussão de procedimentos médicos necessários à realização de transplantes de órgãos e culminaram com uma acusação de homicídio aos gestores da medicina que elaboraram e determinaram a continuidade de critérios declaratórios de morte encefálica hoje em vigor (veja Falta de Consenso Basta para Revisar Critério de Morte). "Até a instalação desta CPI (1º/4/2004), o tráfico de órgãos era considerado uma lenda urbana", assinalou Fraga, na abertura dos trabalhos. À sua esquerda estavam o relator, deputado Pedro Ribeiro (PMDB-CE), e, à direita, o secretário, Manoel Alvim. No auditório, os convocados ? Dr. Cícero Coimbra, PhD em Neurologia, professor livre docente de neurologia, orientador de Pós Graduação da UNIFESP e de residência neurológica no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo, Dr. Alcides Luiz Manreza, neurocirurgião há 32 anos, membro da Academia Brasileira de Neurologia, e Dr. Celso Galli, advogado da área de Direito e Saúde ? dividiam espaço com um público escasso. Dos 40 parlamentares com assento oficial na CPI, apenas acompanharam os trabalhos os deputados Zico Bronzeado (PT-AC) e Laura Carneiro (PFL-RJ), além do relator e do presidente. Um plenário quase vazio testemunhou uma das sessões mais polêmicas e nervosas da comissão ? sem dúvida, a mais esclarecedora do ponto de vista técnico-médico e jurídico, voltada à eliminação de dúvidas sobre o procedimento declaratório de morte encefálica, onde se inclui o teste da apnéia (veja O Teste Controverso). Contudo, nem mesmo este apelo garantiu a presença dos 14 deputados-médicos que compõem a CPI. Nenhum deles estava lá, como, aliás, nenhum deputado da área da saúde ? isso que eles representam 42,5% de todos os integrantes da comissão. ---------------- A polêmica ---------------- O duelo técnico-médico travou-se entre os Drs. Cícero Coimbra, neurologista na clínica medica do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo, e Luiz Alcides Manreza, representando oficialmente a Academia Brasileira de Neurologia. Coimbra, amparado em pesquisa de doutorado que realizou na Universidade de Lund, na Suécia, no início dos anos 90, em suas vivências clínicas como neurologista e em uma vasta literatura técnico-científica internacional, sustenta que o teste da apnéia, aplicado a pessoas que sofreram trauma encefálico severo ? como uma violenta batida na cabeça, comum em acidentes de trânsito ? pode levar à morte do traumatizado. Isto porque o teste da apnéia, que, resumidamente, consiste em hiperventilar com oxigênio puro esse traumatizado, durante 10 minutos, e retirar-lhe o respirador nos 10 minutos posteriores ? leva, conforme Coimbra, a um aumento excessivo da concentração de gás carbônico no organismo do paciente a ele submetido, sem que isso possa ser revertido pela interrupção ou monitoramento do teste. Esse gás carbônico causa queda de pressão arterial (hipotensão) e lesão irreversível no tecido cerebral, já pouco irrigado com sangue, por estar inchado após o trauma. Desta forma, o paciente não tem chances de reverter a evolução do coma, mesmo com cuidados especiais durante o teste da apnéia, figurando, então, como iminente doador de órgãos ? mas um doador que teria grandes chances de ser recuperado para uma vida normal se não passasse por esse teste. "O teste da apnéia envolve riscos graves inegáveis já relatados na literatura médica: hipotensão severa e parada cardíaca, morte", resume Coimbra. Para o Dr. Luiz Alcides Manreza, relator da Resolução 1.480/1997 do Conselho Federal de Medicina (CFM), na qual o teste da apnéia consta como um dos exames obrigatórios para a declaração de morte encefálica, "o teste de apnéia é adotado com o aval de mais de 80% das escolas de neurologia do mundo, e há inclusive países nos quais o diagnóstico de morte encefálica é apenas clínico, não precisando de exames subsidiários, como o de apnéia". Manreza defendeu que a discussão da morte encefálica não deve ser realizada "em um foro como este" (CPI), mas nas câmaras técnicas do CFM. "O conceito de morte encefálica é prognóstico, é de viabilidade do paciente", postulou, acrescentando que "a morte é não é um evento, mas um processo" (veja a entrevista "O Paciente Viável é o Próximo Passo da Medicina"). "Em diversos casos de denúncias sobre irregularidade na captação de órgãos, que recebemos de familiares de vítimas, existe a dúvida sobre se o paciente estava ou não estava morto na hora da realização do transplante. O que estamos vendo aqui é que existem especialistas garantindo que o teste (apnéia) obrigatório para declarar a morte encefálica, sem a qual não há transplantes de órgãos vitais únicos, é um teste que, ao invés de diagnosticar a morte, é a arma que mata o paciente", declarou Fraga após o encerramento da audiência. ------------------------- Bases científicas ------------------------- Os argumentos sobre como o teste da apnéia leva à morte por asfixia da pessoa a ele submetida estão fundamentados em diversos estudos e explicados em artigos científicos publicados em revistas formadoras do conhecimento médico de eminente prestígio na área neurológica internacional, como a Brazilian Journal of Medical and Biological Research (BJMBR). Na BJMBR, o Dr. Cícero Coimbra publicou, em 1999, o estudo Implications of ischemic penumbra for diagnosis of brain death, que posteriormente, em junho de 2000, ganhou uma versão para leigos, em português, na Revista Ciência Hoje, edição 161, da Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência (http://www.uol.com.br/cienciahoje/chmais/pass/ch161/morte.pdf ). O principal conceito para entender por que o teste de apnéia é fatal para a vida do traumatizado encefálico severo chama-se "zona de penumbra isquêmica". Apesar do nome complicado, o entendimento do que seja esse termo começa por algo bem simples, que precisa ser contextualizado no tempo. ----------------------- Uma nova morte ----------------------- Em 1968, quando uma equipe de 10 médicos e outros profissionais, entre os quais um advogado, um teólogo, dois anestesiologistas, um transplantador e um historiador , elaboraram o conceito de morte encefálica, através de um comitê Ad Hoc da Harvard Medical School, nos Estados Unidos, não se conhecia o que se passou a conhecer somente 30 anos depois sobre o funcionamento do cérebro. O fato é que, naquela época, a pressão para acelerar a tecnologia dos transplantes de órgãos passou a se fazer sentir. Afinal, a medicina precisava evoluir, não poderia ficar para trás dos avanços da corrida espacial da época. Somou-se a isto a necessidade de "desovar UTIs", liberando espaço ocupado por pacientes que ficavam meses e até anos a fio em coma. O custo deles era pesado, afirmavam alguns. A antropóloga canadense Mita Giacomini documentou muito bem estas tendências em seu artigo publicado na base de dados Elsevier A change of heart and a change of mind? Technology and death redefinition in 1968. Debruçando-se sobre as atas do comitê de Harvard e sobre congressos médicos da época, ela desenhou um panorama sobre como o conceito de morte deslocou-se da "morte do coração" ? a parada cardíaca ? para a "morte do encéfalo" ? mais precisamente, do tronco encefálico. Quer dizer, a morte poderia ser redefinida, alguém poderia ser dado como morto, mesmo tendo o coração batendo. Mita demonstrou também que o conceito de morte encefálica foi inicialmente concebido sem bases científicas. O único documento que serviu de bibliografia para o primeiro protocolo de morte encefálica, aliás, foi uma declaração do Papa Pio XII: "Cabe ao médico definir o momento da morte". Dito e feito. Foi então, antecipando-se a esse paradigma que viria a surgir logo em seguida, o que a Revista Newsweek, refletindo o espírito da época, estampou em sua manchete de 18 de dezembro de 1967: "You are dead when your doctor says you are" ("Você está morto quando seu médico diz que você está"). ----------------------------- O que não se sabia... ------------------------------ Mas o que tudo isso tem a ver, afinal, com a tal "zona de penumbra isquêmica"? A relação é a seguinte: pelos idos de 1968, quando um traumatizado encefálico severo passasse a apresentar sinais de redução da atividade do tecido nervoso do cérebro, considerava-se que o fluxo sangüíneo no encéfalo tinha atingido nível zero. "O coma profundo se relacionaria com a parada da atividade do cérebro", explicou o Dr. Cícero Coimbra. Quer dizer, naquela época, ausência de função cerebral era considerada como algo idêntico à ausência de vitalidade do tecido nervoso. Só que, nos anos 90, os neurologistas descobriram que as duas coisas não são iguais. Numa situação de "zona de penumbra isquêmica", o indivíduo com trauma encefálico severo tem as funções do tronco encefálico reduzidas, mas isso não quer dizer que o encéfalo esteja morto. Ele fica, digamos, hibernando. "Em 1968, foram feitos três estudos com o objetivo de verificar se o fluxo sangüíneo das pessoas sem reatividade cerebral se relacionaria com zero. Constatou-se que apenas 50% delas tinham valores de fluxo sangüíneo compatíveis com a falta de vitalidade. Mas pensou-se que isto era um erro, pois não se conhecia a zona de penumbra isquêmica", disse Coimbra. -------------------------------- ...E o que se sabe hoje -------------------------------- Hoje, sabe-se que o tecido cerebral pode ficar até 48 horas numa situação assim, sem haver a sua necrose (morte)", explicou Coimbra. O fato é que "não é possível fazer com que o fluxo sangüíneo do cérebro passe de um nível alto para o zero sem transitar por faixas intermediárias", afirmou Coimbra. E é justamente nessas faixas intermediárias, na "zona de penumbra isquêmica", num fluxo sangüíneo de pelo menos 50% a 15% do normal do tecido cerebral nervoso, que está a chance de recuperação do indivíduo. Mas tal recuperação não acontece caso se aplique a ele o teste da apnéia. "Com esse teste, foram relatados casos de hipotensão (pressão baixa) severa em 40% dos pacientes e casos específicos de assístoles (disritmia cardíaca), a despeito do controle vigoroso dos sinais vitais, além de elevação da pressão intracraniana, o que faz baixar ainda mais a irrigação sangüínea, levando ao colapso irreversível dos vasos intracranianos. Tudo isto está documentado em literatura médica internacional", frisou Coimbra. Mas o documentado como letal pelo Dr. Cícero Coimbra foi mencionado, sem demonstração, como apenas um "desconforto" pelo Dr. Luiz Alcides Manreza. Ele foi categórico: não existe declaração de morte sem o teste da apnéia. "Sempre tem que fazer", disse. "O que acontece é que alguns pacientes, durante esse teste, podem apresentar algum desconforto, reações, modificações do batimento cardíaco e até uma queda da pressão. E, nesse caso, existem duas correntes mundiais. Alguns que advogam que o teste deva ser interrompido, e se desiste de se declarar a morte. E outra que advoga que esse paciente seja medicado para melhorar aquela condição e vá então para o teste de apnéia. São correntes distintas", relatou. ---------------- Hipotermia ---------------- A leve redução da temperatura do corpo de uma pessoa com trauma encefálico severo, chamada hipotermia moderada, pode, desde que seguindo metodologia correta, de acordo com o Dr. Cícero Coimbra, normalizar rapidamente a pressão intracraniana e reduzir o inchaço cerebral, restaurando a oxigenação do encéfalo e levando à recuperação do paciente. Foi uma técnica assim, de redução da temperatura corporal para a faixa de 33ºC, que possibilitou a recuperação de pessoas famosas, como o ator Gerson Brenner, atingido na cabeça por um tiro (choque mecânico, mais grave que batida simples), e do cantor Herbert Vianna ? este último voltou a fazer shows. De acordo com estudos citados por Coimbra, a partir de experiências com hipotermia moderada realizadas no Japão e na Alemanha, até 70% dos pacientes submetidos a essa técnica recuperaram-se, voltando a exercer suas atividades normais. Contudo, Manreza afirmou que existem riscos no uso dessa técnica. "A hipotermia moderada, ela veio com grande estardalhaço e, realmente, nós estávamos muito animados. Parecia que ia ser um divisor de águas, uma nova classe terapêutica. Em quatro ou cinco anos, vários protocolos mundiais foram feitos... isso não é novidade. Teve um grande protocolo no Japão e outro na Alemanha em que os traumatizados de crânio, ao invés de receberem os tratamentos usuais, ou seja, o paramédico levar para o recurso médico mais próximo e depois levar para o hospital mais próximo, passaram a colocar esses indivíduos em colchões hipotérmicos, fazendo uma hipotermia moderada e já levavam para o hospital. Já temos aparelhos para fazer isso, e aqui em São Paulo já tem muita gente fazendo isso. Infelizmente, houve um desânimo muito grande porque essa técnica inibe o sistema imunológico, de forma que o paciente fica mais suscetível a infecções, e os resultados são muito piores que os dos métodos clássicos", explicou. No entanto, o Dr. Manreza não mostrou nem mencionou experiências que comprovassem estatisticamente os malefícios da hipotermia moderada controlada. -------------- Exclusão -------------- A prática da hipotermia, segundo a Resolução 1.480/97 do CFM, é um critério de exclusão para se realizar o teste da apnéia. Isto quer dizer que um paciente com a temperatura do corpo levemente reduzida não pode passar por esse teste. E, sem esse exame médico, é impossível a declaração de morte encefálica e a conseqüente realização de transplantes de órgãos vitais únicos. Ao acompanhar essas explicações, a deputada Laura Carneiro colocou a seguinte questão: "Por que, então, não fazer a hipotermia antes do teste da apnéia?" Segundo o Dr. Manreza, "não existe embasamento técnico para isto". Mas, na avaliação do Dr. Coimbra, a hipotermia não é feita porque elimina a possibilidade de se declarar a morte. Está aí o grande impasse exposto na sessão da CPI: a não-realização do teste da apnéia abriria uma situação inusitada na realidade dos transplantes de órgãos vitais únicos. "Não existe um teste substituto à apnéia para a declaração de morte encefálica, pois este teste mostra que a pessoa se tornou incapaz de respirar antes do momento em que seus órgãos estivessem sendo retirados, o que seria a prova de que o paciente não estava morto. Neste momento, nós não temos condições técnicas de fazer testes seguros para a retirada de órgãos vitais únicos", assinalou Coimbra. As declarações alarmaram a deputada Laura Carneiro que chegou a dizer que "esse assunto não pode ir para a TV Câmara, se eu assistisse a algo assim da minha casa, do meu sofá, eu ficaria muito assustada". O relator, pastor Pedro Ribeiro, também se espantou: "Então nós não temos à disposição da população testes seguros e confiáveis para transplantes?", indagou. "E se o teste da apnéia não fosse feito, e se a hipotermia fosse adotada, em não havendo uma reação positiva do paciente, isto acabaria por inviabilizar a captação de órgãos?", questionou Ribeiro. Coimbra respondeu que "esta é uma opinião não embasada em fatos, pois não há pesquisas para saber quantos se recuperam e nem quanto tempo se deve esperar pela recuperação". Conforme Coimbra, sempre que se decide aplicar ou não um teste diagnóstico ou uma terapia a um paciente, pesam-se os riscos para aquele paciente específico, e os benefícios, também para o mesmo paciente. Somente se decide pela realização do procedimento quando os riscos estimados são superados pelos possíveis benefícios. "No caso dos procedimentos para o diagnóstico de morte encefálica ? incluindo-se principalmente o teste da apnéia, mas também alguns dos exames confirmatórios, como a angiografia ? essa relação se modifica de forma fundamental, pois agora os riscos e benefícios são pesados segundo os interesses de dois pacientes: o potencial doador e o potencial receptor de órgãos. Para o potencial doador, há somente riscos e nenhum benefício, ao passo que para o potencial receptor, há somente benefícios e nenhum risco, o que torna tais procedimentos inegavelmente anti-éticos", analisou. Enfim, o que se demonstrou com documentos científicos é que o teste da apnéia é realizado justamente para que o paciente não respire durante a realização do transplante. ------------------------------ O Teste Controverso ------------------------------ O teste da apnéia é considerado obrigatório para a confirmação da morte encefálica, segundo a Resolução do CFM 1.480/97. Veja como é feito: - o paciente é hiperventilado com oxigênio puro por 10 minutos; o ventilador é, em seguida, retirado por 10 minutos; - se o paciente não retomar espontaneamente à respiração, é considerado morto; - é realizado, em seguida, pelo menos um exame confirmatório (*) ______________________________ (*) eletroencefalograma, angiografia cerebral, cintilografia radioisotópica, doppler transcraniano, monitorização da pressão intracraniana, tomografia computadorizada por xenônio, tomografia por emissão de fóton único, tomografia por emissão de pósitron ou outros. ------------------------------------------------------------------------- "O Paciente Viável é o Próximo Passo da Medicina" ------------------------------------------------------------------------- Pouco antes da abertura da sessão da CPI do Tráfico de Órgãos Humanos em que se debateu o polêmico teste da apnéia, o neurocirurgiuão Luiz Alcides Manreza, relator da Resolução do CFM 1.480/97, concedeu uma entrevista na qual sustenta que a "viabilidade" de um paciente deve ser considerada para que ele receba ou não tratamento especial. Para isto, admite a possibilidade de mudança no Código de Ética da Medicina. Acompanhe: Jornalista ? O Sr. admitiu que o teste da apnéia pode trazer algum desconforto para o paciente. Que tipo de desconforto? Dr. Manreza ? Modificações do batimento cardíaco e até uma queda da pressão. E, nesse caso, existem duas correntes mundiais. Alguns que advogam que o teste deva ser interrompido, e se desiste de se declarar a morte. Jornalista ? Mas dá para interromper sem acontecer nada com a pessoa? Dr. Manreza ? Dá. Jornalista ? Aí, nesse caso, não se faz o teste, ou se faz pela metade? Dr. Manreza ? Não, não faz. Não faz e não tem valor. Outra corrente advoga que esse paciente seja medicado para melhorar aquela condição e vá para o teste de apnéia. São correntes distintas. Jornalista ? E o Sr. tem uma crença de qual das duas é melhor? Dr. Manreza ? Veja bem. Na realidade, eu sou neurocirurgião. Morte é o meu fracasso. Se dependesse de mim, não teria morte. A nossa preocupação com o que fizemos não está relacionada com os transplantadores. O problema é muito maior. O problema são as UTIs, que às vezes ficam investindo em indivíduos... que já morreram. Então, são critérios mais de viabilidade, certo? Jornalista ? Viabilidade econômica? Dr. Manreza ? Não, viabilidade para o doente. Veja bem. Na época em que nós fizemos esse conceito de morte, os transplantes a partir de cadáveres só tinham em São Paulo. Na realidade, a problemática toda era de UTI, que queriam uma definição clara se poderiam parar de investir naquele paciente. Isto é necessidade. Então hoje, o diagnóstico de morte encefálica interessa muito mais, no Brasil, às UTIs, do que aos programas de transplantes. Lógico, os programas de transplantes acabam tendo um chamamento maior. Jornalista ? Seria para tornar as UTIs mais liberadas para outros pacientes? Dr. Manreza ? Não, para você não investir em um paciente que já morreu, onerando o sistema. Jornalista ? Porque ele é considerado já morto, conforme o que o Sr. afirmou? Então, inviável é a mesma coisa que morto? Dr. Manreza ? Não. Não. Jornalista ? Qual é, então, a diferença? Dr. Manreza ? É... o inviável vai ser o próximo passo da medicina. Jornalista ? Como assim? Dr. Manreza ? Porque o Código de Ética ele é ainda extremamente rígido e antigo. Então, por exemplo, se a Sra. pega lá um parente seu, de 98 anos, com câncer terminal, se a Sra. Leva esse paciente ao hospital e de repente eles o colocam na UTI, esse paciente é inviável. Ele não está morto, mas ele é inviável. Ele vai morrer dentro de dois ou três dias. Será válido que nós vamos mantê-lo em condições excepcionais de tratamento numa UTI? Ou seria mais justo colocá-lo no quarto, com a família, e ele morrer naturalmente, sem recursos extraordinários? Então essa é uma discussão da medicina. Jornalista ? Mas ele pode morrer sem assistência? Seria ético deixá-lo...? Dr. Manreza ? Ético não é. Por isso, para se fazer isto, tem que mudar o Código de Ética. Então, hoje se estuda se não seria melhor tirar esse indivíduos da UTI. ----------------------------------------- Falta de consenso basta para revisar critério de morte ------------------------------------------ Os debates da sessão de 23 de junho da CPI do Tráfico de Órgãos Humanos ficaram acirrados quando a abordagem jurídica do teste da apnéia veio à tona. A deputada Laura Carneiro, advogada, fez diversas manobras para impedir que o também advogado Celso Galli, que representa mais de uma centena cidadãos brasileiros contra o uso do teste da apnéia, pudesse apresentar o contexto jurídico da questão. Celso Galli demostrou a transgressão da Resolução 1480/97 ao direito fundamental à vida e o enquadramento do uso do teste da apnéia no Art. 121 do Código Penal (matar alguém). Laura chegou a fazer apartes junto ao presidente da CPI, deputado Neucimar Fraga, e a afirmar que o assunto em questão não era debate para advogado. Fraga precisou reagir e afirmar que o advogado havia sido formalmente convocado a comparecer à CPI e que iria, sim, depor. Era já o início da noite de quarta-feira quando Celso Galli, frente ao impasse criado, interrompeu da platéia os trabalhos acusando o neurologista presente Luiz Alcides Manreza de homicídio e introduziu-se à mesa para expor os argumentos jurídicos que, segundo ele, tornam ilegal a manutenção da declaração de morte encefálica como ela vem sendo praticada, principalmente em razão do que ele acusa como "o caráter homicida" do teste da apnéia. Apresentando um vasto material de provas documentais ao presidente da CPI, Celso Galli disse: "Acuso de homicídio culposo os atuais gestores do CFM por determinarem o uso do teste da apnéia, e acuso o Ministério Público Federal por ser omisso e conivente com essa situação ao reter durante mais de três anos a cobrança de respostas aos mais de trinta quesitos neurológicos que provam o caráter mortal do teste da apnéia". De acordo com Celso Galli, "já está provado que não há consenso sobre o critério declaratório de morte encefálica, e isto basta para que ele seja considerado ilegal, ferindo o direito fundamental à vida, expresso na Constituição". "Foi provado cientificamente que o teste da apnéia promove a morte do paciente a ele submetido, e o CFM e Manreza não enfrentaram um único argumento técnico neurológico hoje apresentado em defesa do teste da apnéia mais uma vez ", acrescentou o advogado, explicando que, por isto mesmo, eles devem ser enquadrados no artigo 121 do Código Penal, onde está tipificada a conduta criminal "matar alguém". --------------------------- "Mostrar figurinhas" --------------------------- Celso Galli apresentou cópias obtidas em processo judicial de uma reunião do CFM ocorrida em 21 de janeiro de 1998 na qual gestores médicos deixam claro que o conceito de morte encefálica deveria ser mantido por razões de custo-benefício, face à necessidade de liberar espaços em UTIs, e que é praticado apenas como uma forma de dar satisfação para colegas, para parentes de doadores e para a população, pois, na declaração de um gestor médico presente na ocasião, "o prognóstico é mais importante que o diagnóstico", quer dizer, a previsão de que o paciente com trauma encefálico severo não teria condições de recuperação com qualidade de vida, segundo ele, bastaria para justificar o prognóstico com todas as suas implicações homicidas. Um dos responsáveis pelo protocolo de morte encefálica no Brasil, conforme documento oficial, chega a afirmar que "...a gente faz exame complementar [de morte encefálica] porque a gente precisa mostrar figurinha, principalmente para os outros colegas, enfermeiros e principalmente o público que desconhece isso, senão realmente eles não iriam acreditar... eu acho que isto aqui não deve Ter muita discussão". Outro chega a admitir que "diagnóstico de morte encefálica é puramente clínico", quer dizer, que nem são necessários exames confirmatórios para considerar morto o paciente. E há ainda outro que admite que se trata de uma questão de custo-benefício, pois, "hoje em dia, o dinheiro permeia todas as atividades humanas". Ainda segundo esse gestor, "...não só para mitigar o sofrimento do paciente, como para mitigar o sofrimento da família, também mitiga-se o gasto excessivo com o diagnóstico de morte encefálica". --------------------------------- Nem eles se entendem --------------------------------- Uma demonstração de que não há consenso sequer entre os responsáveis pela declaração de morte encefálica no Brasil com relação ao teste da apnéia foi apresentada por meio da exibição de uma fita de vídeo contendo a gravação de um programa que foi ao ar pela TV Cultura de São Paulo, em janeiro de 1998. Celso Galli exibiu o trecho da entrevista em que o Dr. Célio Levyman, neurologista e um dos elaboradores da Resolução do CFM 1.480/97, ao ser indagado sobre a duração do teste da apnéia, responde que ele dura de dois a três minutos, "pois mais do que isto seria desastroso para a vida do paciente". "Mas o próprio Levyman participou da elaboração da resolução onde constam 10 minutos como o tempo desse teste mortal", alinhavou o advogado. Ele mencionou mais um exemplo de falta de consenso a esse respeito: no dia 20 de maio do ano passado, no Seminário de Bioética promovido pela Assembléia Legislativa do Rio Grande do Sul, o representante oficial do CFM e presidente da Câmara Técnica Brasileira da Morte Encefálica, Dr. Solimar Pinheiro da Silva, afirmou que "o tempo do teste é de oito minutos" e admitiu a possibilidade de revisão dos critérios de morte encefálica: "Não devemos desconhecer as informações trazidas pelo Dr. Cícero Coimbra. Não há como dizer que essas informações não valem nada. Precisamos sentar e conversar", convidou. ----------------- Engavetado ----------------- Contudo, do ponto de vista jurídico-legal, que é onde se validam as decisões com força de lei, as iniciativas para a reabertura do debate visando à mudança nos critérios declaratórios de morte encefálica vêm sendo sistematicamente engavetadas. De acordo com Celso Galli, a terceira interpelação judicial que ele apresentou através da Justiça Federal ao Ministério Público Federal (MPF) da 4ª Região, em Porto Alegre, datada de 26 de junho de 2000, desde então, está praticamente parado nas mãos do MPF. Antes, no ano de 1997, a questão chegou a ganhar repercussão no Jornal do Brasil, que em 5 de outubro publicou a matéria "Transplante com vivos ? Interpelação Judicial argumenta que conceito de morte no Brasil privilegia comércio de órgãos e é cientificamente ultrapassada", assinada pelo jornalista José Mitchell. Já nessa interpelação, Celso Galli preveniu responsabilidades civis e criminais com relação à letalidade do teste da apnéia. Entre a primeira e a terceira interpelação, mais de sete anos se passaram, sem haver um encaminhamento do que foi apresentado por parte do MPF. Em 13 de agosto de 2003, o plenário da Assembléia Legislativa do Rio Grande do Sul aprovou recomendação oficial aos órgãos fiscalizadores da saúde pública no Brasil para revisarem a declaração de morte encefálica, especialmente do teste da apnéia "feito sem o conhecimento da família do doador", segundo o documento original. Em 18 de setembro de 2003, Celso Galli cobrou formalmente do MPF as respostas do CFM a 42 quesitos técnico-médicos referentes ao caráter letal do teste da apnéia. Tais quesitos haviam sido apresentados em 26 de junho de 2000, mas não chegaram a ser encaminhados até aquele momento. Com essa cobrança só então ficou determinado prazo de 60 dias para o CFM se manifestar. Ao final desse período, o CFM requisitou mais 60 dias, e terminou por enviar respostas em dezembro de 2003. --------------------- Inconsistência --------------------- "Todas as respostas foram analisadas sob o ponto de vista técnico-médico pelo Dr. Cícero Coimbra, que as agrupou em blocos de nove tipos de raciocínio, onde foi demonstrada a falta de lógica intencional e inconsistência do CFM, que não logrou defender o teste como é sua obrigação", disse Celso Galli. Um dos erros, conforme ele, é o CFM ter respondido que o teste da apnéia é feito somente depois que o paciente já está morto, o que é contraditório com a razão de ser do teste, pois ele justamente visaria a diagnosticar a morte. Com base na avaliação do Dr. Cícero Coimbra às respostas do CFM, Celso Galli elaborou um novo documento jurídico com análise neurológica em réplica às resposta do CFM acrescido de notícia-crime ? que foi protocolada em 1º de março de 2004 no MPF, acusando todos os médicos que determinaram ou que usem o teste de apnéia de homicídio culposo (imprudência, negligência e imperícia). Nessa nova peça jurídica, Galli juntou análises de três eminentes cientistas brasileiros relativas às respostas que haviam sido dada pelo CFM aos quesitos técnicos. Todos os três ? Flávio Lewgoy, geneticista, professor aposentado da Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Cesar Timo-Iaria, doutor em Fisiologia, médico neurologista e livre docente da Universidade de São Paulo, membro fundador e honorário da Academia Brasileira de Neurologia; e Walt Franklin Weaver, doutor pela Universidade de Nebraska (Estados Unidos), ex-transplantador, concordam que a existência de falta de consenso basta para que os critérios declaratórios de morte encefálica correntes sejam, no mínimo, discutidos com vistas à sua revisão. "Nós jamais executaríamos um teste da apnéia ou qualquer outro teste de estresse durante a fase aguda de um infarto miocárdio (ataque cardíaco), pois ele poderia provocar a acentuação da lesão ao tecido cardíaco já comprometido, a menos que quiséssemos ter o paciente morto, por razões ulteriores", assinalou Weaver, em sua declaração. "É indispensável uma revisão dos critérios diagnósticos de morte cerebral, feita por cientistas isentos", declarou Lewgoy. "Penso que em vez de se tratarem os pacientes com ?morte cerebral? como atualmente se faz, os médicos deveriam buscar avidamente meios de torná-los viáveis", afirmou Timo-Iaria, em sua análise das respostas do CFM. ------------------- Terceirização ------------------- Outra questão apontada como grave por Celso Galli, durante a CPI, é o que ele chama de "terceirização da terceirização" do critério diagnóstico de morte encefálica. "Pelo artigo 3º da Lei dos Transplantes (Lei 9.434/97), foi dada delegação ao CFM para ele elaborar os critérios diagnósticos de morte encefálica, mas quem terminou fazendo isso foi um grupo de neurologistas paulistas e um paranaense que decidiram, em votação em assembléias da Comissão Técnica da Morte Encefálica, permanecer anônimos. Eles quiseram se manter anônimos para utilizar o nome e o prestígio das instituições médicas, hospitalares e de ensino às quais eles pertenciam", como assumiram literalmente nas atas da Comissão. De acordo com Celso Galli, "isso é uma fraude do ponto de vista jurídico, é um vício de origem porque eles não tinham representação, via procuração ou assembléia-geral dessas instituições para agir em nome delas, o que é muito grave". Grave, também, de acordo com ele, é o MPF ter aberto uma tréplica beneficiando o CFM: "O Ministério Público não poderia ter dado prazo de tréplica ao CFM para tentar corrigir os erros nas respostas apresentadas em nome de uma inexistente ampla defesa de interesses difusos da sociedade, porque tréplica não existe sequer em processo judicial, a não ser em júri". O procurador de Justiça Dr. Luiz Carlos Weber, responsável pelo encaminhamento do caso no MPF, garante que a questão sairá do limbo ainda em 2004 (veja entrevista MPF Diz que Decidirá Questão Neste Ano). --------------------------------------------- Ministério Público Federal diz que decidirá questão neste ano ---------------------------------------------- Jornalista ? O Sr. considera satisfatória a réplica dada pelo CFM aos quesitos da interpelação judicial contra o teste da apnéia? Dr. Luiz Carlos Weber ? Eu ainda não fiz o juízo de mérito a respeito de saber se está com a razão o Conselho ou se está com a razão quem foi o autor da representação. São questões eminentemente técnicas, e é bem possível que eu acabe me assessorando também de uma equipe técnica para dar o seu parecer ou a sua posição a partir de eventuais divergências existentes entre o Conselho e o autor da representação. Jornalista ? Na última interpelação, consta que não existe mais um consenso a respeito da declaração de morte encefálica. Por isto, esta declaração não deveria ser usada, pois a falta de consenso já é suficiente para não se usar este diagnóstico. Como o Sr., sendo da área jurídica, vê esta questão? Dr. Weber ? Bem, é uma questão que não está clara ainda a respeito do caráter homicida do teste da apnéia. Jornalista ? Por que o Sr. considera que não está clara? Dr. Weber ? Pela resposta do Conselho Federal de Medicina, eu posso afirmar que eles me demonstraram que é um teste necessário para apurar a existência de vida ou não de uma, digamos, de um órgão do ser humano, que não há outro teste para detectar a presença de vida ou não nesse órgão a não ser o teste da apnéia, ou seja, sob a ótica da necessidade. Ou seja, então, está demonstrado que é um teste necessário. Se não tem um outro teste alternativo, esse é o teste necessário de ser feito. Jornalista ? Mas e a declaração, inclusive feita por um cientista norte-americano, de que o teste da apnéia mata, não faz necessário que pelo menos se pare com o teste? Dr. Weber ? O Conselho Federal de Medicina afastou os possíveis riscos e eventos decorrentes do teste da apnéia. Jornalista ? Como? Dr. Weber ? Se houver algum efeito quanto à pressão do sangue, ou quanto aos batimentos cardíacos, existem meios de monitorar essas alterações físicas do organismo do paciente que está sendo submetido ao teste da apnéia, e existem medicamentos capazes de regular o funcionamento, quer do coração, quer da circulação da pressão sangüínea. Jornalista ? O CFM provou isto? Dr. Weber ? Não é questão de prova, não. É que existem meios, meios de controlar. Jornalista ? E o Sr. acha que neste ano se decide esta questão? Dr. Weber ? Sem dúvida. -------------------------------------- *Cláudia Viegas, Jornalista, reg prof DRTRS 7322 www.biodireito-medicina.com.br biodireito@terra.com.br As publicações do site Biodireito_Medicina podem ser publicadas em outros sites ou divulgados por qualquer meio de comunicação, desde que (a) não alterem o texto, (b) não ocultem o link de origem que deve ser mostrado com a postagem e ser link ativo, (c) coloquem com destaque o endereço www.biodireito-medicina.com.br , (d) não seja omitido nome e endereço dos autores. ___________ Endereços de Biodireito_Medicina sobre Morte Encefálica INFORME-SE: apenas a *Medicina Preventiva* de baixo custo ja seria suficiente para evitar a necessidade de 80% de transplantes previsíveis, com origem em declarações de mortes encefálicas *antecipadas* para fins de retirada de órgãos vitais. ____ ARTIGO: "Falhas no Diagnostico da Morte Cerebral", publicado na Revista CIENCIA HOJE, número 161, junho de 2000: http://www.uol.com.br/cienciahoje/chmais/pass/ch161/morte.pdf ____ ARTIGOS científicos no site da UNIFESP: http://www.unifesp.br/dneuro/textos.htm ____ ARTIGO: "Morte Encefálica" http://www.unifesp.br/dneuro/mortencefalica.htm ____ DEMONSTRACAO cientifica dos efeitos mortais do teste da APNEIA, imposto pelo CFM para declaração da morte encefálica que pretende diagnosticar: http://www.unifesp.br/dneuro/apnea.htm ____ MANIFESTACOES PUBLICAS da comunidade neurocientífica internacional contraria aos critérios declaratórios da morte encefálica. NAO EH VERDADE QUE HA CONSENSO internacional na declaração de morte encefálica, confirme o que dizem os neurocientistas em: http://www.unifesp.br/dneuro/opinioes.htm ____ DEBATE internacional da comunidade neurocientífica sobre os erros declaratórios da morte encefálica na Revista Cientifica BMJ: http://www.bmj.com/cgi/eletters/320/7244/1266 ____