Transplantes de fígado - Panorama para 2006


O início de 2006 certamente trará muitas notícias relacionadas aos transplantes de fígado. Algumas serão boas, como novas técnicas que permitem aumentar o número de receptores, outras ruins como as estatísticas sobre o número de transplantes realizados em 2005 e, outras ainda, preocupantes como a mudança no critério de alocação de fígados.

A notícia ruim é que a oferta de fígados para transplante é pequena e escassa. Atualmente, aproximadamente 6.500 pacientes aguardam um transplante de fígado no Brasil e o número de transplantes realizados a cada ano somente atende 15% desta lista. Esta discrepância entre oferta e demanda é trágica e 50% dos pacientes em lista de espera morre na espera pela doação.

As estatísticas ainda não estão disponíveis, mas pode-se estimar que aproximadamente 1.000 transplantes de fígado tenham sido realizados em 2005. Segundo dados da ABTO, no primeiro semestre os transplantes com doador cadáver foram 11,5% inferiores ao mesmo período de 2004. Já nos transplantes intervivos foi registrado um incremento de 10%. No total, foram realizados em todo Brasil 445 transplantes no primeiro semestre contra 481 em 2004.

Entre as boas notícias observamos que as taxas de sobrevivência pós-transplante aumentam continuamente e hoje, de 85% a 90% dos pacientes sobrevivem ao primeiro ano do transplante. Após cinco anos, de 75% a 80% dos transplantados continuam vivos, com vida normal.

Outra boa notícia é que, dada a escassez de fígados para transplantes, novos métodos estão sendo empregados. Estes abrangem a doação intervivos, a divisão dos fígados de doador cadáver quando um fígado é utilizado em dois pacientes e até transplantes "dominó", quando um paciente recebe um fígado novo e o fígado retirado deste paciente é colocado em um paciente de maior gravidade.

O fígado é o único órgão do corpo que pode se regenerar rapidamente. É este fato que possibilita o emprego destas técnicas que possibilitam beneficiar um maior número de pacientes. Quando um fígado de doador cadáver é dividido, em geral o lóbulo direito (maior) é transplantado num paciente adulto e o lóbulo esquerdo (menor) numa criança. Dependendo do tamanho do doador, até dois adultos podem ser beneficiados. No caso de um transplante intervivos em que uma pessoa viva doa parte de seu fígado, a recuperação total do doador se dá em poucas semanas, com pequeno risco de complicações para o doador. As doações intervivos já representam 10% dos transplantes no Brasil.

Um estudo publicado no Journal of Hepatology deste mês de janeiro mostra os resultados obtidos na França em transplantes onde os fígados de doador cadáver foram divididos, os transplantes com doadores intervivos e os transplantes "dominó". Os índices de rejeição em todas as situações foram similares, tanto no pós-operatório recente quanto a médio prazo. Contudo, a rejeição na fase aguda logo após o transplante foi maior no grupo em que o fígado foi dividido, apresentando maior incidência de complicações biliares (40% nos transplantes com fígados divididos, 26% no caso de intervivos e de 8% na doação cadáver utilizando o fígado completo). O que provavelmente ocorre é que os tubos que conduzem a bílis são mais danificados na divisão do fígado, o que explicaria a maior incidência de complicações. A sobrevivência pós-transplante é semelhante em qualquer das três opções de cirurgia e, com certeza, a adoção das novas técnicas poderá beneficiar um maior número de pacientes.

A notícia preocupante de 2006 é que nos próximos meses a ordem da lista de espera por um doador cadáver deverá mudar, deixando de ser cronológica por data de inscrição, passando a adotar o critério de gravidade. A prioridade deverá passar aos pacientes com estimativa de sobrevida inferior conforme o índice MELD. Este índice estima a sobrevida do paciente com base em um cálculo que inclui os resultados de três exames de sangue: a bilirrubina, a creatinina e o tempo de protombina.

O método foi adotado nos Estados Unidos em 2002. A mudança de critério foi tranqüila, pois a (relação entre o tamanho da fila e o número de transplantes)espera média era inferior a 18 meses (no Brasil ela é de 60 meses) e, qualquer que fosse o método de alocação, todos os pacientes teriam oportunidade do transplante. A oferta de fígados faz com que exista um índice de mortalidade na lista pequeno, de aproximadamente 10%.

Atualmente questiona-se o sistema de alocação pelo MELD que tende a priorizar pacientes com causas específicas de doenças, especialmente pacientes que desenvolveram câncer no fígado, e não considera outros fatores que poderiam determinar maior prioridade para outros pacientes. Estudos na forma de calcular o MELD estão em andamento.

Se a adoção do MELD no Brasil será positiva ou negativa, somente o tempo poderá julgar. Podemos afirmar sua adoção beneficiará os pacientes mais graves, com menor expectativa de vida. Porém, como a aplicação do novo critério não aumenta o número de captações, continuaremos tendo o mesmo número de transplantes por ano e, conseqüentemente, o mesmo número de mortes na fila. Sem aumentar a captação não podemos esperar milagres e, passados 12 meses, a situação ficará igual à atual ou até mais complicada, pois o número de pacientes que terão evoluído para um quadro grave será maior. Para reduzir o vergonhoso tempo de espera atual de cinco anos, a única solução efetiva é aumentar a captação. Mudanças no critério de alocação de órgãos são necessárias, mas este não é o caminho para uma solução efetiva.

Alguns indivíduos infectados com as hepatites B ou C infelizmente progridem para cirroses e para o câncer no fígado, chegando a um ponto onde a falência do órgão é total. Neste ponto da doença o transplante de fígado passa a ser a única opção para evitar a morte. Se estes indivíduos tivessem sido alertados para a realização de testes para diagnosticar as doenças ou se a doença houvesse sido detectada em uma fase mais precoce, com certeza estas pessoas não estariam inscritas numa fila de espera que muito bem poderíamos chamar de a fila da morte.

A omissão das autoridades responsáveis pela saúde em relação as hepatites B e C no Brasil, onde seis milhões de indivíduos estão infectados nas formas crônicas e avançando para a perda do fígado é simplesmente criminosa. Campanhas de informação e principalmente, a disponibilização de testes de detecção em toda a rede pública evitariam esta tragédia. Se nada for feito imediatamente, podemos esperar que mais de um milhão de brasileiros desenvolverão cirroses ou câncer no fígado nos próximos 15 anos.

Carlos Varaldo
Coordenador do Grupo Otimismo de Apoio a Portadores de Hepatite C
www.hepato.com